내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	연락 회신	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	√		미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
관련 사업장	폐보도블록 나눔 관련 연락 회신	성명, 연락처	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의	√		미동의

2023 년     월     일

본인  성명              (인 또는 서명)

※ 보도블럭 싣는 데 필요한 지게차 및 싣고 가실 트럭은 직접 마련하셔야합니다.

▹폐보도블록 신청서

신 청 인
연 락 처
사용장소
사용시기	2023년
내 용	필요 수량
	사용 용도
사용장소 현장사진

※ 참고사항

1. 신청서 제출 후 폐보도블록 수령 시 신청인이 차량 및 운반 부담(필요시 지게차 비용 포함)

2. 폐보도블록 물량 소진 시, 확보 후 접수 순서대로 연락 후 배부

3. 신청서 내 예시 및 사진은 모두 제거 후 작성할 것